2023年医疗乱象整治汇报（完整文档）
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XX市医疗保障基金专项整治
工作实施方案
维护医保基金安全，事关参保人员的切身利益，关系社会和谐稳定，加强医保基金监管、维护基金安全责任重大、刻不容缓。为提高医保经办能力，充分发挥医疗保障对定点医药机构、医药服务、医保费用的监控与约束作用，提升医保基金的使用效率，保障医保基金运行安全，根据《XX市医疗保障局关于印发〈XX年XX市医疗保障基金专项治理工作方案实施细则〉的通知》（XX医保〔XX〕10号）精神，结合我市工作实际，经研究,决定集中7个月时间在全市开展XX年医疗保障基金专项整治工作，对医疗保障欺诈骗取行为实施精准打击。
一、工作目标
准确把握当前医保工作面临的新形势、新定位、新职能，通过对定点医药机构进行专项整治，促使医药机构和参保人员遵纪守法，强化参保人员和医药机构的法律意识，规范医药服务行为，建立自我约束机制；
及时解决专项整治过程中发现的医保协议不规范、经办管理不到位等问题，探索建立健全专项行动和日常监管相结合的长效机制，坚决打好医疗保障基金监管“大仗”、“硬仗”和“持久仗”。
二、整治范围
对全市医保定点医药机构的医保基金使用情况进行全面整治，以点、线、面相结合的方式，全方位规范定点医药机构的服务行为。
三、组织机构
市医疗保障局成立全市医保基金专项整治工作领导小组，党组书记、局长XX同志任组长，党组成员、副局长XX同志和副局长XX同志任副组长，XX同志为成员，局、中心相关股室全面参与，专项整治日常工作由局医药服务监管与经办指导股负责。
四、整治内容
本次专项整治内容为我市定点医药机构XX年X1月1日起发生的医疗行为和医保费用，重要问题可追溯既往，针对薄弱环节开展专项整治，严厉打击医药机构、参保个人的欺诈骗保行为。
（一）定点医疗机构
（1）检查依据
严格执行《XX市人力资源和社会保障局关于进一步加强定点医疗机构医保服务行为监督管理的通知》（XX人社通〔XX〕X号）、《XX市医疗保险管理局关于印发〈XX市医疗保险经办机构对定点医药机构监督管理暂行办法〉的通知》（XX市医保〔XX〕11号）、《XX市医疗保险管理局关于印发〈XX市定点医疗机构服务行为违规处理细则〉的通知》（XX市医保〔XX〕X号）和《XX市医疗保险管理局关于进一步规范医疗监管及违规行为处理工作的通知》（XX市医保〔XX〕X号）等文件，重点检查定点民营医疗机构对“六个严禁”和“三真实、两规范”规定的执行情况，重点检查定点公立医疗机构对“六个规范”规定的执行情况。
（2）检查方法
充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索，进行针对性的检查。现场检查时应注意“六对照”、“四核实”，可通过查看医院的信息系统和查看仪器说明书，分析医院的诊疗数据、治疗项目内涵和收费项目内涵，查验科室存量（药、器材），采取暗访、突访、抽访、走访出院病人等方式全口径（含异地）检查病人诊疗、收费明细、药械购销存等情况。根据工作需要引入交叉检查、飞行检查和第三方核查等方式开展相应工作。
（3）检查内容
本次专项整治以药品、耗材购销存、医保对码、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符，治疗仪器的使用和收费是否相符，中医治疗项目的真实性及诱导、虚假住院、应在门诊治疗的病人收治入院（含病人无床住院）等。
1. 二级及以上医院（含专科）。每家至少抽取5种销量排前的药品和6种耗材（3种高值耗材含人工关节、内固定材料、晶体、高分子材料等，3种低值耗材含静脉留置针、氧气面罩、一般手术材料等）的进货、使用和收费等购销存相符检查；
以医院仪器治疗收费项目（包括体外反搏、电子生物反馈、微波、光治疗、理疗等）为准，反查医院5种以上常用治疗仪器的使用内涵与收费项目内涵是否一致，延伸至费用检查；
抽查医院开展5种以上中医治疗项目的治疗和收费真实性，重点在中医外治、针刺、灸法等。
2. 二级以下医院（含专科）、社区、卫生院。抽查5种销量排前的药品或耗材的进货、使用和收费等购销存相符检查；
询问、走访在院和出院病人，排查诱导住院、虚假住院情况，检查有无伪造医疗文书或票据、虚构医疗服务性收费等情况；
检查医院现有的治疗仪器和开展的中医治疗项目，排查治疗内涵与收费项目内涵的一致性和真实性。
（二）定点药店、无住院的社区、门诊部、诊所
抽查5种销量排前的药品进行购销存相符检查；
检查有无社保卡套现、有无盗刷社保卡、有无为非定点药店代刷社保卡、有无使用社保卡购买化妆品、生活用品、副食品的行为；
检查有无将化妆品、生活用品、副食品等进店上架经营的行为；
查看是否建有宣传阵地，是否落实对医保政策的宣传等工作。
（三）参保人
重点核查伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现等行为。
五、行动步骤
（一）动员准备阶段（XX年4月30日前）。结合我市实际制定专项整治工作实施方案，召开动员工作会，全面部署专项检查工作，采取多种方式宣传本次整治行动，扩大公众对医保基金专项整治的知晓度；
畅通投诉举报途径，积极鼓励提供欺诈骗保线索。深入分析医疗费用数据，筛查问题线索，做好检查前期准备。
（二）自查自纠阶段（XX年5月15日前）。全市定点医药机构对照专项整治方案的内容开展自查自纠。
（三）现场检查阶段（XX年7月31日前）。按方案要求开展专项整治工作、汇总专项整治结果。
（四）结果处理阶段（XX年8月31日前）。
（1）现场检查结束后，按照医保政策和《医保服务协议》对违规医药机构及时进行处理，符合国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔XX〕21号）的通知内容需解除《医保服务协议》情形的，要坚决予以解除协议；
查实属重大违规案例的，按程序移交，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。
（2）检查期间，若被检单位提供虚假证明资料的，要加重处罚。
（五）抽查复查阶段（XX年9月31日前）。局领导小组将根据整治工作开展情况，组织人员对检查情况进行抽查和复查。
（六）总结汇总阶段（XX年10月20日前）。对整治检查情况和违规处理情况按照XX省医疗保险管理局《关于推进医疗保险监管工作全省联动的通知》（X医险办〔XX〕X号）的要求，及时全部录入异地就医智能监控平台中的“案件管理平台”，全面总结并提炼典型案例，汇总上报XX市医疗保障局。
六、工作要求
（一）高度重视，精心组织。强化基金监管，严厉打击欺诈骗保是今年全省医疗保障系统首要政治任务，要深刻认识当前医保基金安全形势，切实加强领导，确保专项整治检查顺利进行。医保行政、经办机构要统一调配人力、物力、财力，加强分工协作，周密安排部署，精心组织实施，做到不走过场，不走形式，不做表面文章，务求工作实效。定点医药机构要提前做好迎检相关准备工作，检查时要及时提供相关票据、凭证及佐证资料。
（二）营造氛围，强化宣传。以开展全市“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动为契机，采取多种形式积极宣传打击欺诈骗保的意义和目的，广泛发动群众参与专项整治行动，增强宣传效果，向社会积极传递新组建的医疗保障局对打击欺诈骗保行为的零容忍态度和必胜决心。
（三）严肃惩治，廉洁自律。对查出的问题严肃处理，做到查处一批、打击一批、警示一批。在专项整治工作中，要严格遵守国家法律法规和中央“八项规定”要求，坚持依法行政，严格遵守廉政纪律，严禁利用职务之便刁难被检查对象。不得收受被检查对象的礼品礼金，不得接受被检查对象的宴请，坚持公平、公正、合法、有效，不得因专项检查影响定点医疗机构的正常工作秩序。对工作开展不力的予以通报批评，对案件查处工作不到位的责令限期改正，对工作中玩忽职守、包庇纵容违法行为的人员将依法依纪追究责任。
（四）汇总分析，建章立制。及时总结专项整治工作进度、经验做法、典型案例以及取得的成效，对发现的问题要认真分析原因，进行源头整治，完善管理措施，建立长效机制。