企业复工职工健康管理情况登记表

2020企业复工职工健康管理情况登记表 
 
 福州市台江区              街道      居委会
 

姓   名				性别				年龄
身份证号						现居住地
复工时间						联系方式（手机）
登记时健康状况:
体温（°C）	咳嗽		气促		乏力		腹泻			其他症状
基础疾病情况（既往史）：□无    □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □其他
过敏史：
2021年1月8日后是否去过湖北  □是 □否（填是继续填写以下内容，填否无需填写）
离开湖北时间						在鄂的居住地（住址、酒店）
来闽交通方式： □飞机  □火车  □班车 自驾等						具体班次
其他说明：

 
备注：

本表用于统计企业复工人员自我健康管理情况。健康状况中“咳嗽”、“气促”、“乏力”、“腹泻”打“√”否则打“×”；“体温”填实测温度。过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等过敏），请写明过敏物质名称。

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